Medizinische Notversorgung wegen Bundesgericht in Gefahr?

«Nach Gerichtsurteil droht Ärzte-Aufstand», titelte der SONNTAGSBLICK und berichtete über einen Krisengipfel bei der FHM, der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, der am letzten Freitag stattgefunden habe. Grund: Zwei Entscheide des Bundesgerichts vom Juni 2024 eröffnen den Krankenkassen die Möglichkeit, viel Geld von Arztpraxen und Permancen zurückzufordern für sogenannte «Notfall-» und «Inkonvenienz»-Entschädigungen. Im TAGES-ANZEIGER wurde die Co-Präsidentin der Haus- und Kinderärzte Schweiz, Monika Reber, damit zitiert, die Rückforderungen der Kassen würden sich auf 50’000 bis 100’000 Franken belaufen, was für kleinere Praxen «existenzgefährende Beträge» seien. Der Bundesrat sieht sich gemäss dem Zeitungsbericht ausserstande, das Problem zu lösen, zeige sich aber ebenfalls besorgt, schreibt der TAGI.

Hat das Bundesgericht die medizinische Notfallversorgung der Schweizer Bevölkerung auf dem Gewissen?

Das erste der beiden Urteile, BGE 9C/2024 des Bundesgerichts stammt vom 24. Juni 2024 und wurde in der Besetzung Francesco Parrino (SP), Thomas Stadelmann (Mitte) und Margrit Moser-Szeless (SVP) gefällt – also von einem politisch breit aufgestellten Spruchkörper. Streitgegenstand waren die Dringlichkeits- und Inkonvenienzpauschalen F, die von einer Notfallpraxis im Kanton Zürich gegenüber den Krankenkassen zwischen Juli 2016 und Ende April 2021 abgerechnet worden waren. Kläger waren denn auch nicht weniger als 24 verschiedene Krankenkassen. Streit-Summe insgesamt: Rund 770’000 Franken.

Grundlage der Klage war der sog. TARMED. Das ist eine Art «Preisliste», die zwischen den Krankenkassen und den «Leistungserbringern» im ambulanten Bereich ausgehandelt wird. Falls sich die Vertragspartner nicht einigen können, kann der Bundesrat die Tarife festlegen (Art. 43 Abs. 5 KVG). Der TARMED gilt für alle, die obligatorisch versichert sind, die Liste ist im Internet abrufbar. Diese Preise sind für alle verbindlich – Ärzte wie Kassen und gelten für alle Behandlungen, bei denen Patientinnen und Patentinnen nach der Behandlung wieder nach Hause gehen und nicht (wie im Spital) «stationär» aufgenommen werden. Wichtig dabei: Der TARMED legt für jede Leistung sogenannte «Taxpunkte» fest: Wieviel ein Taxpunkt kostet, ist dann von Kanton zu Kanton verschieden, um den verschiedenen örtlichen Preisniveaus Rechnung zu tragen.

Der TARMED war schon bei dessen Einführung per 1. Januar 2004 nicht unumstritten, denn er arbeitet mit Pauschalen für bestimmte Leistungen. Das Röntgenbild einer (evt. gebrochenen) Hand kostet also immer gleich viel, unabhängig davon, wie viel Zeit der Arzt dafür braucht und ob er das neuste sündhaft teure Röntgengerät dafür einsetzt und eines, das bereits in die Jahre gekommen ist.

Wann darf die Dringlichkeits- Inkonvenienz-Entschädigung abgrechnet werden?

Die strittige TARMED-Position betrifft die Ziffer 00.2505 – Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F bei dringlichen Konsultationen/Besuchen ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten, sowie Mo-Fr 19-22, Sa 7-19, sowie So 7-19. In den Erläuterungen des TARMED zu dieser Tarifposition steht wörtlich: «Darf nicht während einer regulären Sprechstunde (Abendsprechstunde, reguläre Sonntags-Sprechstunde) verrechnet werden» – worauf das Bundesgericht in seinem Entscheid auch explizit verweist.

Die Problematik: Die eingeklagte Arztpraxis verfolgte ein doppeltes Geschäftsmodell: Zum einen betrieb sie eine «normale» Hausarztpraxis mit Sprechstunden von Montag bis Freitag zu den üblichen Zeiten und mit den üblichen Terminvereinbarungen. Zusätzlich betrieb dieselbe Arztpraxis in denselben Räumen eine Notfallpraxis an 365 Tagen pro Jahr von 0700 bis 2200 Uhr, für die keine Voranmeldung nötig war. Wurden in dieser Notfallpraxis abends zwischen 1900 und 2200 Uhr sowie am Samstag und Sonntag zwischen 0700 und 2000 Uhr Behandlungen durchgeführt, verrechnete sie regelmässig die besagte Dringlichkeits- und Inkonvenienzpauschale.

Bundesgericht sieht keine Rechtsgrundlage für die Pauschalen

Das Bundesgericht entschied nun (im Gegensatz zum kantonalen Schiedsgericht, das als Vorinstanz die Klage der Kassen abgewiesen hatte), die Pauschalen seien zu Unrecht verrechnet worden, denn der TARMED sage explizit, die Pauschale dürfe «während einer regulären Sprechstunde (Abendsprechstunden, reguläre Sonntags-Sprechstunde)» nicht verrechnet werden.

Das Bundesgericht wörtlich: «Bietet eine Praxis lange Öffnungszeiten an, wirbt mit diesen und richtet damit gleichsam ihr Geschäftsmodell darauf aus, Patienten ausserhalb der allgemein üblichen Zeiten zu behandeln, so führt dies dazu, dass sie nicht berechtigt ist, für die während den Öffnungszeiten vorgenommenen Behandlungen die vorliegend streitige Pauschale abzurechnen.» Wenn die Notfallpraxis regelmässig von 0700 bis 2200 Uhr geöffnet habe, entspreche dies eben einer «regulären Sprechstunde».

Das Argument der Ärztepraxis, sie biete diese Sprechstunden nicht freiwillig an, sondern sei dazu verpflichtet gewesen, um die Notfallversorgung in der Region zu gewährleisten, schoss das Bundesgericht mit der Begründung in den Wind, dazu mache weder das Krankenversicherungsgesetz noch der Tarmed eine Aussage.

Bundesgericht ungerechtfertigt im Fadenkreuz

Die Ärztevereinigungen schiessen indes scharf gegen das Bundesgericht. Die Vereinigung der Haus- und Kinderärzte Schweiz schreibt, das Urteil würde festhalten, «dass die Behandlung von dringlichen Notfällen kein «Geschäftsmodell» sein dürfe. Das freilich sagt das Bundesgericht nicht. Das Urteil hält lediglich fest, dass auf der Grundlage des geltenden TARMED die besagte Dringlichkeits- und Inkonvenienz-Entschädigung von Notfallpraxen mit ausgewiesenen Geschäftszeiten nicht abgerechnet werden dürfe. Bei einer unabhängigen Betrachtung der Sachlage ist die Auslegung des Bundesgerichts nicht nur nachvollziehbar, sondern aufgrund des eindeutigen Wortlauts der TARMED-Bestimmung nachgerade geboten.

Dabei sagt das Bundesgericht explizit nichts dazu, ob Arztpraxen, die zur Unzeit offen haben, um die medizinische Versorgung zu gewährleisten, dafür nicht auch eine Entschädigung erhalten sollten. Für Vertreter der Krankenkassen, mit denen INSIDE JUSTIZ gesprochen hat, ist deshalb klar, dass die Ärzteverbände mit ihrem «Gschtürm» und den Vorwürfen gegenüber dem Bundesgericht primär darüber hinwegtäuschen wollen, dass ihre Vertreter bei den Verhandlungen zum TARMED einen Teil ihrer Klientel schlicht vergessen und schlecht verhandelt hatten.

Zweites Urteil: Keine Notfall-Entschädigungen bei Fixlöhnen

Ein zweites Urteil, ebenfalls vom 24. Juni 2024, dürfte noch weit mehr Ärzte betreffen. Das Urteil BGE 9C_664/2023 wurde vom Bundesgericht in Fünfer-Besetzung gefällt. Wieder mit dabei die Bundesrichter Francesco Parrino (SP), Thomas Stadelmann (Mitte) und Margrit Moser-Szeless (SVP), ergänzt um die Richter Michael Beusch (SP) und Karin Scherrer Reber (FDP). Der bundesgerichtlichen Entscheidung in diesem Fall war ein Entscheid des Berner Schiedsgerichts in Sozialversicherungssteitigkeiten vorausgegangen. Bereits die Vorinstanz hatte die Klage der Helvetia Krankenkasse gegen eine Arztpraxis in der Rechtsform einer AG gutgeheissen und sie zur Rückzahlung von fast CHF 400’000 verpflichtet für zu Unrecht abgerechnete Tarifpositionen.

Zusätzlich zur bereits diskutierten «Dringlichkeitsentschädigung» geht es in diesem Fall um die «Notfall-Entschädigung». Grundsätzlicher Unterschied: Während bei der Dringlichkeit der Arzt den Patienten innerhalb von zwei Stunden sehen muss, wird die Notfall-Entschädigung fällig, wenn der Arzt sich «verzugslos» um den Patienten kümmert. Die Notfallentschädigung ist zudem unterteilt: Nach Position 00.2520 kann der Arzt zunächst einmal pauschal 110 Tarifpunkte verrechnen, dazu nach Position 00.2530 noch einmal einen 25%-Zuschlag auf die ärztlichen Leistungen, die er erbringt.

Inkonsistente Voraussetzungen

Auch diese Positionen sind allerdings an eine Reihe von Voraussetzungen geknüpft. Strittig waren insbesondere zwei Bestimmungen. Zunächst heisst es bei beiden Tarif-Positionen: «Darf nur von nicht vom Spital oder Institut fix besoldeten Fachärzten abgerechnet werden» (Hervorhebung: die Red.). Dazu heisst es bei Position 00.2520, also der Pauschale: «Bei Einsätzen im Spital oder Institut gilt: Der Facharzt begibt sich für den ungeplanten, notfallmässigen Einsatz von ausserhalb ins Spital oder Institut. Hiermit abgegolten ist auch die Wegentschädigung. Fachärzte, welche vom Spital oder Institut ganz oder teilweise fix besoldet sind, haben kein Anrecht auf Verrechnung dieser Tarifposition.»

Für den 25%-Zuschlag von Position 00.2530 heisst es dann noch: «Gilt nicht für Einsätze, welche im Spital oder Institut erbracht werden.» Mit anderen Worten: Diese Entschädigung gibt es nur für Hausbesuche – im Gegensatz zur Position 00.2520 sind hier aber nur «fix besoldete» ausgenommen – Fachärzte, die nur «teilweise fix besoldet» sind, sollten somit nach Wortlaut des TARMED den 25%-Zuschlag abrechnen können.

Was ist ein Institut?

Das Bundesgericht setzte sich zunächst mit dem Begriff des «Instituts» auseinander. Während das «Spital» ein in Art. 35 KVG definierter und wohl eingeführter Begriff ist, regelt kein Gesetz und auch nicht der Tarmed, was unter einem «Institut» zu verstehen sein soll. Im vorliegenden Streitfall war die Beklagte eine Arztpraxis in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft, bei der gemäss dem Sachverhalt mehrere Ärzte angestellt und fix besoldet gewesen seien. Die Ärztegemeinschaft machte aber geltend, sie sei kein «Institut».

Dieser Ansicht folgt das Bundesgericht nicht, auch wenn sich in dieser Klage sogar das BAG vernehmen liess und sich auf den Standpunkt stellte, als Institut seien lediglich «spitalnahe Einrichtungen» zu verstehen. Das Bundesgericht stellte sich indes auf den Standpunkt, es sei nicht nachvollziehbar, was sonst unter «Instituten» verstanden werden könnte, wenn nicht eben Arztpraxen. Anknüpfungspunkt für die Verrechenbarkeit der Tarifpositionen sei dann, ob ein Arzt fix besoldet sei oder nicht – und wenn ein Arzt mit fixem Lohn Bereitschaftsdienst verrichte, dann könne die Pauschale nicht verrechnet werden – mit der Folge, dass die Gemeinschaftspraxis in dem Fallbeispiel die Pauschalen zurückzahlen muss – sie hatte nie bestritten, dass die Ärzte Fixlöhne erhielten.

Problematik der Rechtsform einer Praxis

Auch in diesem Fall sind die Klagen der Ärzteschaft laut und eindringlich. Sie weisen darauf hin, dass viele Ärzte heute nicht mehr als Einzelfirma, sondern quasi als «Ich-AG» fungieren und sich einen fixen Lohn auszahlen würden. Diese Ärzte sind dann im Sinne des Gesetzes aber eben Angestellte. «So können nach dem Bundesgerichtsurteil Ärztinnen und Ärzte, welche ausserhalb eines Spitals Notfallversorgung leisten und in einem Angestelltenverhältnis sind, diese Zuschläge nicht abrechnen», schreibt beispielsweise die FHM in einem Medienkommentar vom 6. Dezember 2024.

Was allerdings nicht stimmt und vom Bundesgericht auch nicht postuliert wird. Das Urteil verweist sogar explizit darauf, dass Beleg- und Praxisärzte an Spitälern die Pauschalen genauso abrechnen können wie Ärztinnen und Ärzte, die bei «als juristische Personen konstitutierten Einrichtungen (…) praktizieren (…)» und «nicht fix besoldet sind.»

Es ist indes nicht von der Hand zu weisen, dass Ärzte, die sich in den letzten Jahren als AG aufgestellt hatten und sich einen Fixlohn ausbezahlten, einen Nachteil erleiden gegenüber der Kollegin, die als Einzelfirma agiert. Besonders ärgerlich ist für die angestellen Ärzte der ICH-AGs, dass sie keine Probleme hätten, wenn sie sich einfach einen variablen Lohn ausbezahlt hätten statt einem fixen. Dass diese Umstände für die Betroffenen vollständig absurd wirken müssen, ist nachvollziehbar.

Entscheid auch in diesem Punkt nachvollziehbar

Auch in diesem zweiten Fall weisen verhandlungssichere Juristen aber darauf hin, dass das Urteil des Bundesgerichts nicht abwägig, sondern in Bezug auf Systematik und Argumentationslogik kaum zu beanstanden sei.

Peinlich seien die Urteile hingegen für die Vertreter der Ärzteschaft, welche den TARMED verhandelt hatten. Das beginne damit, dass unbestimmte und undefinierte Begriffe wie «Institute» Eingang in den TARMED- Text fanden. «Natürlich nimmt man keine Begriffe in einen Vertragstext auf, dessen Bedeutung nicht vollständig definiert und gerichtsfest geklärt ist», erläutert ein namentlich nicht genannt werden wollender Wirtschaftsanwalt gegenüber INSIDE JUSTIZ. «Und dass man offenbar weder an die Ich-AGs noch daran gedacht hat, dass eine Praxis, die Notfalldienste anbietet, auch eine Unzeiten-Entschädigung erhalten soll, ist gleich noch einmal peinlich.»

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